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健保改革重點之我見
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近期新聞重點: 開業58年的台中順天醫院，敵不過眾多巨獸般的醫學中心，雖經試圖轉型，終究宣布在月中「熄燈」。媒體報導同一版的另一個新聞標題「地區醫院倒200家 外界歸咎健保給付不公」，重新燃起了醫界陳年舊疴之痛。
醫療結構「頭重腳輕」，需及時導正
健保署李署長上任後力推「分級醫療」，方向十分正確，但若有「健保給付」的修正為後盾，較容易有顯著成效。例如，依據「分級醫療」轉診的病人，仍然維持現有的給付標準，自行就醫的病人，健保給付應與現行辦法反過來，越是基層給付越高，醫學中心給付最低。而醫學中心依現行健保給付所損失的金額，則轉由自行就醫民眾負擔，唯有「以價制量」，才有望改變長久以來民眾就醫的習慣。
如果健保署以現行醫學中心的給付金額，支付給基層地區醫院，民眾到基層醫院看病，或許會只需負擔掛號費而不需負擔自負額。但是，相反的，不經轉診而自行到醫學中心就診，自負額將會提高到病人有感（細節請健保署精算），如此才可能改變多數民眾就醫的習慣。當基層地區醫院病人就醫數增加，營收隨著提高，也才有餘力多聘請各科醫師，加強基層醫療的實力。這才是健保長治久安的可行之道！
依照個人建議的改革計劃內容，若地區醫院給付最高，自負額最少（可能幾近於零），一般民眾自然會先到基層醫院看診，必要時再由基層往上轉診，如此才能達到「分級醫療」的目標。當然，少數願意自己負擔相對高額醫療費用者，希望直接到醫學中心看診，這也是他們的就醫自由。如此一來，醫學中心就不會如歷年來無止境擴張，彼此之間存在軍備競賽，透過「供給製造需求」模式，大量耗費健保有限的醫療資源。根據此項改革重點，醫學中心不但有望停止擴張，還可能因為「分級醫療」所空出的醫療資源，主動去爭取社會頂端的自費客戶群，最後或許還會為健保省下支出。當然，衛福部也要設定各級醫療機構的標準，透過醫院評鑑制度，來決定醫院等級，才不致有爭議中的某一兩家醫院，分明規模已符合區域醫院，卻有意停留在地區醫院之層級。
佔率偏高的藥費宜有部分負擔等方案
健保控制財務負擔的方案重點之一向來是藥品。在長期連續的調降藥價下，已給付品項又缺乏退場機制，此藥價政策再持續下去總會遇到極限，到彼時，基於台灣市場比起其他國家並不大，尤其是鄰近中國，如果多數國際藥廠選擇退出台灣市場，將延緩國人獲得較新科技的治療機會，影響國人健康，並非國人之福。解決新藥納保困境，可行之道不外乎以下，建議政府可從其中擇選試行。(1)合理適度提高保費，(2)輕小病症與其用藥退出健保，社區藥局納入分級醫療，由社區藥師承擔管理，(3)與廠商協議風險分擔方案，幫助新藥快速引進台灣，以及(4)病人部分負擔。
2015年底大選前，執政黨以多數國會優勢降低了多數人無感的每月數十元保費，並提高補充保費門檻，造成每年保費減少超過兩百億元，影響深遠重大。另外，無論一代或二代健保，都明文規定指示藥不給付，但截至目前，還約有一千個品項納保中。這些所謂的指示藥，其實就是用於控制輕小病症的症狀緩解。多數國人到海外會見證，沒有任何實施單一保險國家將小病症納入社會保險。先不論其他輕小病症，如皮膚症狀與胃腸不適等，光是感冒，每年台灣的健保支出近200億元。輕小病症的照顧與用藥指導，先進國家都是交付社區藥師執行。這個部份，食品藥物管理署也已做好配套措施。
不少先進國家實施藥品部分負擔，例如澳洲，英國，美國，瑞士，瑞典，德國，法國等，鄰近台灣的日本與韓國也實施藥品部分負擔，病人負擔比例大約為20-30%。現行健保法第43條規定「保險對象應自行負擔門診或急診費用之百分之二十，但不經轉診，於地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者，應分別負擔其百分之三十、百分之四十及百分之五十。」雖然後面但書提到，「主管機關於必要時，得依診所及各級醫院前一年平均門診費用及第一項所定比率，以定額方式收取，並每年公告其金額。」然而，健保署選擇後者，將「百分比」改成「固定金額的自負額」，且對於藥品部份負擔設有兩百元上限。如果不能回歸健保法規定的醫療費用依「百分比」收費，至少藥品的部分負擔應依「百分比」收取，預期會有以下效益：加速引進新藥新科技，改善藥物遵從性(調查顯示，可能高達一半的藥品沒有依照醫囑服用而丟棄，部分負擔可讓病人更為珍惜資源)，減少新藥適用對象的限縮(目前許多新藥納保條件，設定了嚴格的給付範圍)等。
在藥廠部分，可參考其他國家推行風險分攤協議(又稱納保協議)。對於高單價與較高財務衝擊的新藥或擴增給付案，訂有合理的還款協議計畫，根據該產品的財務負擔或臨床表現。透過協議，廠商有機會保留可接受之掛牌價 (台灣健保網站價格完全開放，很多國家會作為參考價)，但健保實際支出可以減少。
改變3.2%GDP承擔100%國民的健保負荷
不合時宜的政策，如果擔心既得利益者的反彈而不及時修正，總會面臨崩盤之時，屆時再來處理，面臨的反彈更大，更困難處理，如同之前的年金改革事件。最後，個人再提供一些醫療健保數字供參。2016年OECD國家經常性醫療支出GDP佔率平均9.8%，其中鄰近國家韓國7.2%，日本11.2%，此項數字包括醫學美容，保健食品，與許多自費醫療相關消費等，台灣為6.1%，其中屬於健保支出僅佔3.2%GDP。此3.2%GDP涵蓋了99.7%國民，為全球公辦保險國家僅見，被醫界譽為奇蹟。此外，台灣健保內容無所不包，從致死性疾病，重大疾病，罕見疾病，到輕微病症，例如感發燒咳嗽流鼻水，胃腸不適等，上述奇蹟加上無所不包的給付內容，形成醫界感受的「被血汗」。因此，台灣健保雖長期被全球稱譽不已，但並無其他國家效法學習。
以上為個人對於健保改革提出的兩個方向供參，重點包括修改給付制度以落實分級醫療，以及，兼顧藥品費用管控與治療品質方案。這兩個重點，個人以為促成健保長治久安之當務之急與可行方案。
論壇屬作者個人意見，文責歸屬作者，本報提供意見交流平台，不代表本報立場。
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